“ 自2017年国家提出《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》政策以来，全国部分省市启动试点医保支付方式改革工作。

2018年国家医保局成立，随后推出国家医保平台，建立省级统筹机制，加速推动DRG、DIP、单病种等一系列医保监管、医保控费政策落地。

截止目前我国全部省份已完成省医保平台上线工作，DRG、DIP等医保控费措施相继得到落实。

九明珠从实践出发，与您分享九明珠关于医保相关控费的经验。

本次系列推文主体如下：

第一篇：医保支付改革的政策背景及目的。

第二篇：DRG是什么？DRG实践改革落地成效。

第三篇：DIP是什么？DIP实践改革落地成效。

第四篇：DRG与DIP的区别在哪里？”

一、DIP是什么？

• 按病种分值付费(DIP)

按病种分值付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

• 高套分值

高套分值是指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况下欺诈骗保的一种常见方式。

• 编码低套

编码低套是指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择错误、手术漏填、主手术选择错误等问题导致病案进入较低病种的情况。

• 分解住院

分解住院是指医疗机构对尚未达到出院标准的患者办理出院，间隔较短时间以相同诊断再次入院治疗上一次住院未完成治疗的疾病的行为。

• 预算点值

预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。

• 结算点值

DIP 结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。

• 病种组合变异系数(CV)

病种组合变异系数反映每个DIP细分组之间和之内的资源消耗差异，可通过设定CV值的阈值筛选出需要进一步分型的组别。

• 病例组合指数(CMI)

病例组合指数是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。

• 病种分值

其中，M 为全部病例平均住院费用，mi为第i类病种组合内病例的平均住院费用。

• 预算点值

公式:预算点值均值=加权平均年度住院总费用/∑(DIP分值*对应病种病例数量)

• 结算点值

公式:结算点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑(DIP分值*对应病种病例数量)

• 编码套高指数

编码套高指数=1-max[(医疗机构编码套高问题占比-编码套高问题占比下四分位数)/(医疗机构编码套高问题占比最大值-编码套高问题占比下四分位数)，0]

• 编码套低指数

编码套低指数=1-max[(医疗机构编码套低问题占比 - 编码套低问题占比下四分位数)/(医疗机构编码套低问题占比最大值- 编码套低问题占比下四分位数)，0]

二、实践逻辑

某医院以提质控费为理念、服务临床为导向、信息化建设为载体、基金监管为抓手，整合管理资源，优化制度流程，构建“一个流程、一套系统、四个闭环”的管理新模式，探索医保精细化管理。

第一阶段：紧跟政策前沿，抓早抓实，积极参与各类培训，储备DIP理论知识，主动进行政策内化。搭建交流平台，医保、病案联动，多渠道多形式解读DIP政策与病案书写规范，深入科室逐一开展专题培训，确保全员覆盖、全员知晓、全员落实，为DIP全面铺开做好前期准备。

第二阶段：DIP的实施有赖于临床、病案、结算、医保多部门全链条的无缝连接密切配合。医院积极探索，提出数据质量管理闭环及事前、事中、事后的全流程管理模式。运用大数据分析技术，为各部门量身研发一系列医保管理工具，主要有病种分值分析、医保综合管理、病案首页审核、预出院审核等系统，逐步实现精准化管控、个性化分析的医保精细化管理。

按照 《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （国办发〔2017〕55号）要求，医院制定了《某医院医疗质量和医疗费用双控制管理办法》，执行质量费用双控管理模式，强化合理诊疗、规范服务，基于数据质量管理闭环与病种分值政策同步实施。

第三阶段：深入推动医保运营专项工作。运用大数据DRG/DIP工具，以病种难度CMI指标为抓手，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，试行以临床科室诊疗组为单元的绩效核算，不断优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构。持续抓好医保关键指标监管分析与反馈通报，兑现每月科室绩效考核。加强抗菌药物临床应用科学管理，推进感染性疾病多学科诊疗，建立了重点监控药品点评体系和临床反馈机制。对不合理用药的科室和个人下达处理通知并进行公示和处罚，不断提高临床合理用药水平。

总结，管理实践证明，一以医疗质量为基础的质量费用双控机制；二基于大数据的全流程监管机制；三多部门组合联动监管机制，以三项工作机制在医保精细化管理中具有创新性、可行性。

                                       （文：胡老师）

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